Skip to content
צרו קשר
תרמו לנו
עברית
Envelope
Youtube
Facebook-f
Contact Us
Donate Us
עברית
Envelope
Youtube
Facebook-f
Home
About
Raise a Puppy
Guided dogs
Courses
News and Events
Past and Present
Success Stories
Contact
Menu
Home
About
Raise a Puppy
Guided dogs
Courses
News and Events
Past and Present
Success Stories
Contact
צרו קשר
תרמו לנו
Contact Us
Donate Us
עברית
Envelope
Youtube
Facebook-f
Home
About
Raise a Puppy
Guided dogs
Courses
News and Events
Past and Present
Success Stories
Contact
Menu
Home
About
Raise a Puppy
Guided dogs
Courses
News and Events
Past and Present
Success Stories
Contact
טופס קבלת כלב נחייה
1
פרטים אישיים
2
ראייה ובריאות
3
השכלה ותעסוקה
4
פרטים נוספים
שם פרטי
שם משפחה
כתובת
מיקוד
טל בבית
טל בעבודה
פלפון
פרטים אישיים
תאריך לידה
DD slash MM slash YYYY
מקום לידה
דת
משקל
גובה
מצב אישי (נ/ג/א/ר)
נ
ג
א
ר
שם בעל/אשה
מס' ילדים
גילאים
גרים בבית?
כן
לא
( ?האם את/ה גר/ה אצל מישהו (קרוב משפחה
כן
לא
כתובת
ראייה
סיבת העיוורון
כמה זמן עיוור?
אחוזי ראייה
עין שמאל
עין ימין
האם נייד לבד ברחוב?
כן
לא
מכיר את עיר מגוריו
בריאות
סוכרת
כן
לא
כמות אינסולין
מחלת נפילה
כן
לא
לחץ דם
כן
לא
כאבי ראש
כן
לא
שמיעה רגילה
כן
לא
אשפוזים
כן
לא
תאר
נכויות אחרות מלבד עיוורון
כן
לא
תאר
הרופא המטפל, שם וכתובת
כמה זמן מטופל ע"י הרופא הנ"ל
השכלה
ביה"ס יסודי תיכון ביה"ס מקצועי
אוניברסיטה
במגמה
!האם עברת הכשרה במגדל אור? פרט
תוכניות להשכלה נוספת, במגמה
ברייל
כן
לא
מקצוע
לפני העיוורון
עיסוק לאחר העיוורון
עבודה נכון להיום
תכניות למציאת עבודה
קבלת קצבת סעד / גמלאות
סוג התגמולים
כלב נחייה בעבר
כן
לא
שם ביה"ס בו הודרכת
תאריכים
DD slash MM slash YYYY
האם חבר בארגון לעיוורים?
כן
לא
שם הארגון
תאר סוג המגורים
מס' חדרים
1
2
3
4
5+
האם יש מקום לכלב?
כן
לא
פרט
חיות בית אחרות
כן
לא
ניסיון עם כלבים
כן
לא
סוג
האם בני המשפחה מתנגדים לכלב בבית?
כן
לא
סיבות
האם כל הרחובות בסמוך לבית מגורך עם מדרכות?
משתמש באלכהול?
כן
לא
סוג אלכהול
כמות
ציין לפחות 3 שמות אנשים שמכירים אותך אישית
שם 1
שם 2
שם 3
נכה מלחמה
האם אתה נכה צה"ל?
כן
לא
אחוזי נכות
חתם
הנני מאשר שכל הפרטים שמסרתי נכונים - אמת לאמיתה
