דלג לתוכן
צרו קשר
תרמו לנו
ENG
Envelope
Youtube
Facebook-f
Contact Us
Donate Us
ENG
Envelope
Youtube
Facebook-f
ראשי
אודותינו
גדלו גור
סוגים של כלבי נחייה
בלוג
קורסי נחייה
אישורי העמותה
סיפורי הצלחה
בעבר ובהווה
יצירת קשר
Menu
ראשי
אודותינו
גדלו גור
סוגים של כלבי נחייה
בלוג
קורסי נחייה
אישורי העמותה
סיפורי הצלחה
בעבר ובהווה
יצירת קשר
צרו קשר
תרמו לנו
Contact Us
Donate Us
ENG
Envelope
Youtube
Facebook-f
ראשי
אודותינו
גדלו גור
סוגים של כלבי נחייה
בלוג
קורסי נחייה
אישורי העמותה
סיפורי הצלחה
בעבר ובהווה
יצירת קשר
Menu
ראשי
אודותינו
גדלו גור
סוגים של כלבי נחייה
בלוג
קורסי נחייה
אישורי העמותה
סיפורי הצלחה
בעבר ובהווה
יצירת קשר
טופס קבלת כלב נחייה
1
פרטים אישיים
2
ראייה ובריאות
3
השכלה ותעסוקה
4
פרטים נוספים
שם פרטי
שם משפחה
כתובת
מיקוד
טל בבית
טל בעבודה
פלפון
פרטים אישיים
תאריך לידה
DD סלאש MM סלאש YYYY
מקום לידה
דת
משקל
גובה
מצב אישי (נ/ג/א/ר)
נ
ג
א
ר
שם בעל/אשה
מס' ילדים
גילאים
גרים בבית?
כן
לא
( ?האם את/ה גר/ה אצל מישהו (קרוב משפחה
כן
לא
כתובת
ראייה
סיבת העיוורון
כמה זמן עיוור?
אחוזי ראייה
עין שמאל
עין ימין
האם נייד לבד ברחוב?
כן
לא
מכיר את עיר מגוריו
בריאות
סוכרת
כן
לא
כמות אינסולין
מחלת נפילה
כן
לא
לחץ דם
כן
לא
כאבי ראש
כן
לא
שמיעה רגילה
כן
לא
אשפוזים
כן
לא
תאר
נכויות אחרות מלבד עיוורון
כן
לא
תאר
הרופא המטפל, שם וכתובת
כמה זמן מטופל ע"י הרופא הנ"ל
השכלה
ביה"ס יסודי תיכון ביה"ס מקצועי
אוניברסיטה
במגמה
!האם עברת הכשרה במגדל אור? פרט
תוכניות להשכלה נוספת, במגמה
ברייל
כן
לא
מקצוע
לפני העיוורון
עיסוק לאחר העיוורון
עבודה נכון להיום
תכניות למציאת עבודה
קבלת קצבת סעד / גמלאות
סוג התגמולים
כלב נחייה בעבר
כן
לא
שם ביה"ס בו הודרכת
תאריכים
DD סלאש MM סלאש YYYY
האם חבר בארגון לעיוורים?
כן
לא
שם הארגון
תאר סוג המגורים
מס' חדרים
1
2
3
4
5+
האם יש מקום לכלב?
כן
לא
פרט
חיות בית אחרות
כן
לא
ניסיון עם כלבים
כן
לא
סוג
האם בני המשפחה מתנגדים לכלב בבית?
כן
לא
סיבות
האם כל הרחובות בסמוך לבית מגורך עם מדרכות?
משתמש באלכהול?
כן
לא
סוג אלכהול
כמות
ציין לפחות 3 שמות אנשים שמכירים אותך אישית
שם 1
שם 2
שם 3
נכה מלחמה
האם אתה נכה צה"ל?
כן
לא
אחוזי נכות
חתם
הנני מאשר שכל הפרטים שמסרתי נכונים - אמת לאמיתה
